Historique Chien

ACCEPTING NEW GENERAL PRACTICE PATIENTS
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PROPRIÉTAIRE(S)

Nom *

Téléphone *

Nom de la personne à contacter en cas d'urgence *

Numéro de la personne de contact en cas d'urgence *

Adresse *

Ville *

Province *

Code Postal *

Courriel *

Comment avez-vous entendu parler de nos services comportementaux ? *

INFORMATION DU PATIENT

Nom de l'animal *

Date de naissance *

Race *

Couleur *

Sexe *

Date de la chirurgie

Poids *

Nom et adresse courriel ou téléphone de votre vétérinaire : *

Est-ce que votre animal à des problèmes de santé (arthrite, épilepsie, autres) ? *

Prend-t-il des médicaments ou des suppléments? Si oui, lesquels ? *

Quel est le motif principal de la consultation ? *

D’après-vous, qu’elle est le niveau de sévérité du problème : *

Avez-vous déjà songé à l’euthanasie? *

Quand avez-vous remarqué le problème pour la première fois ? *

Quel âge avait-il ? *

Décrivez la première fois que le comportement problématique s'est manifesté. *

De façon générale, dans quelle circonstance le mauvais comportement apparaît-il? *

À quelle fréquence revient le problème? *

Qu’avez-vous fait jusqu’à maintenant pour corriger le comportement indésirable? *

Décrire les trois derniers épisodes : *

Y-a-t-il d’autres problèmes de comportement? Si oui, spécifiez : *

Lorsqu’il a mordu, est-ce qu’il a brisé la peau ? *

Votre chien a-t-il déjà grogné contre quelqu'un ? Si oui, qui ? *

Est-ce qu’il a déjà démontré de l’agression envers un membre de la famille ? Si oui, envers qui ? *

Est-ce qu’il a déjà démontré de l’agression envers un étranger ? *

Est-ce qu’il y a un type de personne (homme femme, uniforme …) qui le rend plus agressif? Si oui, spécifiez *

Est-ce qu’il y a une situation ou un endroit qui le rend plus agressif ? *

Qu’elle est votre réaction lorsqu’il est agressif ? *

Êtes-vous le premier propriétaire de l’animal ? *

Est-ce votre premier chien ? *

Quel âge avait-il à l’adoption ? *

Quel âge avait-il au sevrage ? *

Était-il gardé : *

Décrivez les lieux : *

Est-ce qu’il y avait d’autres chiots dans la portée ? *

D’où provient votre chien ? *

Avez-vous rencontré les parents de votre chien? Si oui, décrire leurs comportements : *

À LA MAISON

Combien de personnes habitent à la maison ? *

Combien y-a-t-il d’adultes ? *

D’enfants ? *

De personnes âgées ? *

Est-ce qu’un membre de votre famille a des problèmes de santé qui pourraient influencer l’interaction avec votre chat (diabètes, anticoagulants, restrictions physiques…)? Si oui, spécifiez : *

Quels sont les noms des adultes : *

Quels sont les noms et l’âge des enfants est l’âge des enfants ? *

Comment interagit-t-il avec les membres de la famille ? *

Est ce qu’il y d’autres animaux à la maison? Nombre de chiens : noms et âges : Nombre de chats : noms et âges : Autres animaux: *

Comment se comporte-t-il avec les autres animaux de la maison ? *

Est-ce qu’il est gardé : *

Décrivez l'environnement de l'animal (maison individuelle, appartement, cour clôturée, etc.) : *

En général, combien d’heures passe-t-il seul à la maison ? *

COMPORTEMENT ALIMENTAIRE

Son appétit est-il ? *

Mange-t-il? *

Lorsqu’il reçoit son plat, il : *

Nombre de repas par jour : *

En général, quel membre de la famille le nourrit ? *

À quel endroit prend-il ses repas ? *

Que mange-t-il (marque et quantité) ? *

Donnez-vous des récompenses ? *

Si oui, qu’elle sorte donnez-vous et à quelle fréquence ? *

Dans quelles circonstances le récompensez-vous ? *

Nommez les récompenses et jouets préférés en ordre de préférence : *

CONSOMMATION D'EAU

Quelle quantité d’eau consomme-t-il par jour? *

Est-ce qu’il vide son plat à chaque fois : *

COMPORTEMENT D’ÉLIMINATION

Si votre chien urine ou défèque hors de la litière, remplir cette section, sinon passer à la prochaine.

Combien de temps cela a pris à le mettre propre ?

Quel type d’entraînement avez-vous choisi ?

Avez-vous utilisé la cage pour l’entraînement ?

Utilisez-vous toujours la cage ?

Si oui, quand utilisez-vous la caisse ?

Si autre, précisez :

Quel est son comportement en cage ?

Lui arrive-t-il d’être malpropre ?

Si oui, de quel type :

Depuis quand ?

À quel endroit (selles) ?

À quel endroit (urines) ?

Qu’est-ce que vous faites lorsqu’il est malpropre ?

Combien fait-il de selles par jour :

Quelle est la texture des selles ?

Combien de fois votre chien urine-t-il par jour ?

Est-ce que votre chien urine lorsqu’il est couché ?

Est-ce qu’il urine lorsqu’il est excité ou a peur ?

AUTRES COMPORTEMENTS

Se lèche-t-il ? *

Se mordille-t-il ? *

Que fait-t-il comme exercice ? *

Fréquence et durée de l’exercice : *

Comment jouez-vous avec lui ? *

Quel est le niveau d’énergie de votre chien ? *

Sollicite-t-il de l’attention avec : *

Votre animal vous lèche-t-il ou vous porte-t-il à la bouche de manière excessive ? *

Votre animal de compagnie vous monte-t-il ? *

Est-ce qu’il vous pousse avec son corps ? *

Est-ce qu’il mange les selles : *

Est-ce qu’il fouille dans les poubelles ? *

Mange-t-il des choses non-comestibles? Spécifiez : *

Est-ce qu’il fait des activités compulsives ou répétitives telles que : courir après sa queue, téter, regarder dans le vide, happer des mouches invisibles, courir après des reflets… Spécifiez : *

Est-ce qu’il court après /chasse/ tue d’autres animaux? Si oui, expliquez *

Est ce qu’il jappe excessivement ou hurle : en votre présence ? *

En votre absence ? *

Est-ce qu’il est anormalement timide ? *

Est-ce qu’il a des peurs anormales ou phobies (spécifiez) *

COMPORTEMENT DU SOMMEIL

Combien d'heures par jour votre chien dort-il ? *

Où votre chien dort-il la nuit ? *

Votre chien vous réveille-t-il la nuit ? *

RÉACTION AU DÉPART

Comment agit votre chien lorsque vous sortez de la maison ? *

Comment agit-t-il après votre départ ? *

Comment agit-t-il à votre retour ? *

ENTRAÎNEMENT

Est-ce que vous avez été à un cours de socialisation ou une maternelle pour chiots ? *

Comment avait-t-il agit ? *

Est-ce que votre chien a déjà pris des cours d’obéissances ? Quand ? Où ? *

Est-ce que vous avez déjà pris des cours d’obéissance avec lui ou un autre chien ? Quand ? Où ? *

Comment réagit votre chien aux situations suivantes?

Note: Please do not test your pet's reactions. Only if they have been in such situations.

Le flatter *

L’embrasser *

Le soulever *

Lui demander de descendre des meubles *

L’approcher lorsqu’il est sur un meuble *

Le déranger lorsqu’il dort *

L’approcher lorsqu’il mange *

Enlever sa nourriture lorsqu’il mange *

Quand vous lui donnez des restes de table ? *

L’approcher lorsqu’il a un jouet ou un objet *

Lui enlever un jouet ou un objet *

Le corrigez verbalement *

Le punir physiquement *

Le fixer dans les yeux *

Lorsque vous vous tenez au-dessus de lui *

Lorsque vous l'attrapez *

Lorsqu'un inconnu lui tend la main *

Retenir le chien par la laisse *

Le retenir par le collier *

Quand on met un collier *

Donner un bain *

Le brosser ou peigner *

La visite chez le toiletteur *

Lui couper les griffes *

Le corriger avec un étrangleur (choker) *

La visite chez le vétérinaire *

Une personne inconnue qui entre dans la cour ou maison *

Réaction(s) aux jeunes enfants *

Réaction(s) aux hommes *

Réaction(s) à une personne inconnue qui approche le propriétaire *

Réaction(s) à un autre chien lorsqu’il est en laisse *

Réaction(s) à un autre chien lorsqu’il est libre *

Réaction(s) aux autres petits animaux *

Réaction(s) aux cyclistes *

Réaction(s) aux gens qui courent *

Réaction(s) aux promenades en auto *

Réaction(s) au tonnerre *

Réaction(s) aux autres bruits *

Est-ce qu’il y autres comportements exprimés par votre chien qui vous inquiètent ?

Question de sécurité *

J'AI LU ET APPROUVE LA POLITIQUE DE CONFIDENTIALITÉ *